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马晓年的博客

 
 
 

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转载国外文章:性功能的损伤为何令妇女痛苦?  

2016-04-13 17:01:00|  分类: 健康,性损伤,性功 |  标签: |举报 |字号 订阅

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转载国外文章:性功能的损伤为何令妇女痛苦? - 马晓年 - 马晓年的博客

性功能的损伤为何令妇女痛苦?——性功能障碍妇女的首位乐趣

将近58%的美国妇女在过去1年里报告存在性问题,包括性欲/性唤起低下,难于达到高潮,存在性交疼痛。这个流行率高于抑郁,社交焦虑,和其他常见形式的心理病理问题。既然性问题是整体健康与生活质量的重要组成部分,那么就有必要对性功能障碍具有全面的综合的理解,以及提出性问题的有效治疗方法。然而,这样的目标却难以实现,因为潜伏在性功能障碍背后的相关基本过程的知识非常有限。这些过程之一就是性功能损伤如何及为什么引起关于一个人性生活的主观的痛苦。一些研究提示女性的性功能与她们随后的情感反应具有复杂的相关关系。在许多案例中,妇女报告性功能显著受到伤害,但是没有值得注意的主观的痛苦。例如,有人发现虽然性欲低下的发生率随年龄的增长而升高,但是老年人群因为性欲低下引起的痛苦的发生率却下降。在另外的报告里,在缺乏性功能严重损伤的妇女中报告了对性功能的高水平的痛苦。例如,有人发现具有儿童期性侵害历史的妇女,即使在高水平性欲与性唤起的背景下,仍然对她们的性功能感到极度痛苦。在性功能与主观痛苦之间关联的变异是难以充分解释的,因为人们并不清楚为什么损伤的性功能会引起有些人的痛苦,却不影响另外一些人。换句话说,性功能通过什么样的机制影响到痛苦的水平。巴洛的性功能障碍模型勾画出性功能,关注,和情感的多种多样的相关关系。模型假定具有性功能障碍的个体是背负着消极情感和期待进入性情境的,她们关注的焦点是接踵而来的被吸引到的非色情刺激,包括外部的应激源,体像感关切,和预知的可怜性表现的后果。人们认为关注性活动中的非色情刺激会导致焦虑增强,通过分心保持低水平的性唤起,持续的可怜的性表现,之后就会回避色情线索和性的机遇。巴洛的模型极大地影响了性功能障碍方面的研究,特别是它聚焦于焦虑和关注的焦点一直指导人们创造出利用系统脱敏和正念冥想(对观息静坐)的有效治疗方法。巴洛的模型描述了性功能和主观痛苦之间的联系,特别是利用一个首要的机制:回避。

最近的研究强调在女性性功能损伤和关于性活动的主观痛苦之间存在复杂的相关关系。这些发现难以用既定的有限知识来解释性功能损伤是通过什么机制引起痛苦的。从本质上说,性功能损伤会引起后面的行为和/或行动上的回避,这种回避则维持负面情感和预期,后者又激发出现随后性活动里的性反应周期出现障碍。可以认为回避从本质上自我强化与维持模型的循环往复。已经确认消极体验引起的回避是广泛范围负面情感关键的维持因子,本来通过新的学习过程可能矫正高估的负面影响的可能性和/或畏惧后果严重性,回避就没有办法学习,矫正与进步了。与此相似,在起初的负面性体验后,回避可以阻止重新学习有关损伤的性功能的良性的性质,这样就会对性活动感到持续痛苦和焦虑。然而,若干普通的临床报告却难于呼应这个模型。首先,许多经历性功能损伤的妇女继续投身于高水平的性活动并专心于色情线索,这就意味着回避并不是性痛苦得以维持的唯一的机制。其次,性功能损伤并没有引起痛苦的许多病例可以维持很长时间的,这与负面情绪进入性活动激发性功能障碍的理论模型背道而驰。最后,虽然模型特殊地指向性功能损伤把关注重点从有积极意义的色情线索(如快感)拉开的后果,我们也认识到没有什么研究确认这样的特殊性或个体最痛苦的是什么?扩展的巴洛模型已经多次提示,特别是要考虑到性活动的人际关系背景因素。我们提出能够概括出性功能损伤与随后负面情感之间联系的该模型的全方位特点恰恰可能得益于类似的扩展。特别是,一个替代的或附加的维持性活动带来痛苦的机制,可能是性功能损伤合理的负面情感后果的反复体验。换句话说,在许多案例中,损伤的性功能并不是良性的(因祸得福?)而是导致痛苦的后果,如中断性活动和/或伴侣之间的冲突。在这些案例中,性痛苦可能是通过反复地“过电影”而学习到性活动实际上是一个情感上让人厅恐怖的环境,而没有学习到性其实并非那么可怕的事情。这一潜在的性痛苦的维持因子是重要的,它可能提示一个显著的关注点“病理”,如果是这样的话,那就适合于不同的治疗目的了。例如,如果妇女在性活动中唤起水平低下,妨碍了伴侣投身于性活动并引起她的伴侣向她发火,医生最好是解决好夫妻的性脚本和处理冲突的一般模式,而不是降低妇女的焦虑水平和回避性活动。换句话说,妇女的损伤的性功能可能精准地被看作是威胁或危险,它应该是需要改变的功能障碍的背景,而不是个体的认知。实际上,班克罗夫特等也提出过类似的差异(区别),提出许多性困难可能是对消极的关系背景的适应性反应,从本质上说并不是个体的心理病理问题。考虑到引起和维持性功能障碍因素的复杂多变,性困难的个人的和人际间的消极后果的包容多态可能有助于理解当前的理论模式。

因此需要研究性功能损伤是否导致若干特殊的和直接的后果,包括身体的快感(乐趣)降低,防止/中断性活动,损伤伴侣的性体验(也即伴侣的乐趣降低),来自伴侣的消极的情感反应包括悲伤/失望/和挫折感等。当前研究的目的是开始探索损伤的性功能的消极后果,它们可能长期让妇女保持着有关性活动的主观痛苦。在一项对当前样本的一部分的早期分析中,这些后果得到性功能反复受到损伤的妇女们的认可,每种后果的发生频率与性痛苦水平显著相关。我们假设消极后果的频率与严重性可能调节了性功能水平与性痛苦之间的关联。这一发现支持以下论点:这些后果体现了损伤的性功能诱发引起高水平负面情感的潜在机制,从而维持了慢性性功能障碍。

一项通过网络或纸质广告招募有87位平均年龄27.4岁(SD= 6.74岁),具有各种性功能障碍(性欲低下,性唤起障碍,高潮困难,性交疼痛)的妇女参加的研究:80%为美国南方白人妇女;28%计划结婚,其余处于一夫一妻制的婚姻里,两性关系平均持续45.6个月(SD = 63.38个月);基本上具有各种高学历, 2%仅仅接受高中教育;性关系活跃,并报告性功能损伤的妇女完成了有效的自我报告的问卷并在线的对性体验的评价。参与者需要完成女性性满意量表(30个选项,5个分级),女性性功能指数量表(FSFI19个选项,6个大类别即性欲,心理唤起,身体唤起,高潮,满意度,性交疼痛),性后果量表(11个选项,分级5,包括自我或伴侣性快感下降,伴侣身体不适,伴侣性欲下降,中断性活动,性活动频率下降,伴侣的负面情绪反应——表达悲哀,愤怒,怀疑关系出现问题)。每天很简单地记录性日记,性功能,性后果,性痛苦。例如,性痛苦就是这样一句话:“我今天最大的性困难是对我个人而言的痛苦”;性后果:“我今天的性困难让我在性过程中觉得身体上不那么舒服。”(使用15的分级来描述自己的感受,分数越低越痛苦)。结果提示身体快感的下降和性活动的中断显著调节着性功能与痛苦之间的关联,而伴侣的反应对此没有影响。结果提示损伤的性功能使妇女身体快感下降的程度,阻碍她们参与性活动,她们伴侣的快感下降则被认为是性功能对性痛苦作用的一个组成部分。虽然还谈不上结论性意见,这些结果与原来的假设还是一致的,即性后果可能是性功能障碍的一个重要的维持因素,在有些案例中可以解释损伤的性功能为什么让妇女感到痛苦。

发生在单次性活动中的假设的调节结果:损伤的性功能引起即刻的特殊后果,出现痛苦的状态。这样的情况如果反反复复发生(损伤的性功能,对性后果的影响,引起痛苦),那么后果就是很明显的。实际上,我们仅仅要求参与者特别地报告当前她们的性活动体验。性快感是投身于性活动的主要动机之一,快感的下降是参与者们一致的体验,也是损伤的性功能后果之一所带来负面情绪的关键机制。这个结论就是个老生常谈,重要的是注意到性活动快感下降。在许多案例中出现的因素包括有关性解剖和严格的性剧本性知识的匮乏,而不是人际关系处理诸如行为的或经验的对色情线索的回避。同样的,快感下降和其他负面的性后果很可能是独立存在的,与巴洛模型中提出的保持性功能与痛苦相关联的机制并不相干。特别是,重要的是要注意到快感下降和性活动的中断是很常见的,但是不是不可避免的损伤的性功能的后果。达到这样的程度,快感下降和其他负面后果是可以与性功能分开的,可能下降到损伤的性功能导致个体痛苦的程度,引起围绕性活动的焦虑。事实上,解开损伤的性功能与它的常见负面后果的目的是大多数性功能障碍治疗的主要的内容:性感集中训练。性感集中训练是以伴侣为基础的性治疗方法,伴侣一起进行分级的身体训练,目的是增加伴侣对彼此间性偏好知识的了解,降低与性活动相关的焦虑,把性重新定义为着眼于当下赞赏,享受的身体快感与亲昵。性感集中训练是一种最需要学习的性治疗的形式,它在许多经验型研究中得到支持。然而,我们也意识到没有经验型研究已经对其潜在的导致症状缓解的机制进行检测。在性感集中训练不能直接说明白的情况下,当前项目提示这一治疗的切实可行的机制是减少损伤的性功能负面后果的程度。例如,性感集中训练最最初的违反直觉的方面之一是指导双方不要达到性的唤起。事实上,在某些练习中,指导伴侣中断对生殖器的刺激(通过并非诱发快感的全身抚摸),如果触摸引起唤起则中止,待唤起消退再重新开始。实际上,这个过程明确地割裂身体快感与性唤起的关联,显示唤起降低的伴侣不需要中止在性活动中的身体快感体验,甚至也不需要更加明显的下降。这些训练的结果之一是最大范围地减少了唤起下降的负面结果。实际上,有目的有意识地抑制唤起,这样这一训练导致的负面结果诸如快感减弱,性活动中断,伴侣的消极反应等得到部分缓解,代之以积极的后果诸如持续的快感,情感的亲昵和交流。当前研究提示,去除这些后果可以使性损伤不那么令人痛苦,减少性活动关联的压力和焦虑,导致随着时间进展的性功能的自然改善。据我们所知,当前研究体现了第一次的对构成性感集中训练基础的这些特定的过程的经验性支持。

为什么会痛苦?当前的研究存在若干局限。首要的,这是一个相关性研究,意思是没有一个变量是直接操纵的。这样的话,我们不能得出任何确信的关于不同变量之间的因果关系存在或方向的结论。虽然我们每天的日记方法学有助于排除大量的静态的“第三变量”,与性功能共变的额外因素,后果,和痛苦可能解释当前研究中验证的直接和间接具有统计学意义的作用。由此得出的有关因果关系的可靠结论,正如这里建议的,实验操作还是必要的。当前研究的第二个重要局限是,关键变量是通过近年来开发的量表测量的:MSC。虽然我们建立了量表的基本的信度和效度,使用这一量表的额外研究将增加对其优缺点的深入了解,这样的话,也就增加了我们对当前结果的自信心。这样的样本也有一些方面的问题,乃至局限了我们结论的普遍适用意义。

在这一样本中,50岁以上的中老年妇女和仅仅接受过高中或低于此水平教育的妇女是比较少的。这种局限性和大多数社会科学研究是相同的,但是在我们的研究中给予了特别关注,因为在年龄,教育水平和性功能之间是存在相关关系的。特别是已经发现受教育更多的妇女具有性问题痛苦的发生率比较低,这样的话,我们的样本可能代表了这一相对受保护的人群里的一个特有的亚群。对于未来的研究,有趣的是准确地检测不同教育水平妇女之间有关性痛苦的潜在的机制的不同。例如,不同类型外部压力(低收入岗位有人支付账单vs.高收入岗位长时间高度压力下工作)如何对性功能和痛苦产生影响有无定性性差异,或者说其影响机制(也即能量下降,分心等?)是否相似。 此外,为了探索更广范围的性后果,我们把参与研究的样本限制在当前与男伴侣具有阴道性交的妇女。这样的话,结果就未必适用于性生活对象是女同性恋者的妇女,或不适于那些不愿意或不能进行阴道性交的妇女。特别是,不能或不愿意与伴侣拥有阴道性交的妇女可能会更频繁地或更加痛苦地体验到本研究中要测定的那些后果。这样的话,对将来研究很重要的是应该特定地指向这一人群以评定当前研究结果是否具有普遍性(指导意义)。而且,由于实践的限制,我们在当前的研究中没有直接评定伴侣的体验。如果评定伴侣的情感和行为反应(以及伴侣方面的性功能障碍)肯定将使我们的模型与结果更加丰富,并加深对于性活动人际关系背景的理解。最后,我们没有对具有不同性功能障碍诊断的参加者加以区分。在这样的选择背后的原因有两个:首先,已经表明在不同诊断之间的共生率是相当高的,很可能是由于诊断标准的转换和/或具有共同的致病因素。 所以,并不奇怪的是一个高准确度的诊断与当前的样本具有重叠。例如,57%的参加者符合女性性唤起障碍的标准,也符合性欲低下障碍的标准。实际上,在最新第五版的DSM中,它们这两个诊断已经被合二而一了。 这样的话,只符合两个诊断之一的妇女就成了相对不具代表性的样本了。第二,实际上,仅仅使用单一诊断的样本时,我们没有足够的统计学力度以充分地评定我们的模型。显然有趣的是在将来的研究中应该招募具有特定的性功能障碍患者的参加者,并且就这里描述的那些影响的差异进行评定与比较。尽管存在诸多局限性,当前的研究还是提示损伤的女性性功能可能是令人痛心的,因为它阻止了对性乐趣的体验和/或彻底使某些妇女与性绝缘。这些发现可能有助于解释在性功能和痛苦之间相关联系的多样性表现,以及扩展性功能障碍巴洛氏模型到更加充分称谓不同的案例,究竟是背景因素(如伴侣使用了无效的应对技巧或在两性关系中不稳定的情感环境)还是个人的过程(如回避性的暗示)成为性痛苦的主要维持因素。除此之外,这些发现强调了在经常发生性困难背景下身体快感的重要性,再加上我们对事实的理解,对于将要接受性功能障碍治疗的患者来说或许可能是最重要的事情。

总之,性后果再现了性功能障碍的潜在维持因素,这让妇女极度痛苦。在性功能障碍理论模式的背景下讨论了试验结果和相关的治疗。

 

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